Ga direct naar inhoud

Aanvraagformulier Opname op verzoek

Heeft u hulp nodig bij het invullen van uw aanvraag? Neem dan contact op met NCG via 088 – 041 44 77 (bereikbaar op werkdagen van 9.00 uur tot 17.00 uur) of opname@nationaalcoordinatorgroningen.nl.

U ontvangt na het aanmelden geen automatische bevestiging. Vergeet niet dat u na het invullen het formulier moet controleren voordat u het formulier kunt verzenden.

Aanvraagformulier opname van uw gebouw

Gebouwgegevens

Vul hieronder de gegevens in van het gebouw waarvoor u een opname en beoordeling wilt aanvragen.

Alleen gebouwen in deze gemeenten komen in aanmerking voor een opname.
Bent u eigenaar van het gebouw?(verplicht)
Alleen gebouweigenaren kunnen een opname aanvragen.
Heeft het gebouw een normaal risicoprofiel?(verplicht)
Het aanvragen van een opname is alleen bedoeld voor eigenaren van gebouwen met een normaal risicoprofiel. Heeft u geen brief gehad over het risicoprofiel van uw gebouw? Dan heeft uw gebouw waarschijnlijk een normaal risicoprofiel.
Om wat voor type gebouw gaat het?(verplicht)
Maakt u zich zorgen over de veiligheid van uw gebouw?(verplicht)
Niet overal in Groningen is het nodig om gebouwen te onderzoeken of gebouwen voldoende bestand zijn tegen aardbevingen. Dat komt omdat er op veel plaatsen geen dreiging van zware aardbevingen is. We vragen u om alleen een aanvraag in te dienen als u zich echt ongerust maakt over de veiligheid van uw woning. Kijk op de kaart bovenaan deze pagina om te zien hoe groot de aardbevingsbelasting is op de locatie van uw woning.
Vul hier het adres in van het gebouw waarvoor u een opname aan wilt vragen.
Vul hier de postcode in van het gebouw waarvoor u een opname aan wilt vragen.
Geef hier aan in welke plaats het gebouw staat waarvoor u een opname aan wilt vragen.
Contactgegevens

Vul hieronder de gegevens van de eigenaar van het gebouw in.

Aanspreekvorm
Toelichting: Op dit e-mailadres ontvangt u een ontvangstbevestiging van uw aanvraag. Heeft u geen beschikking over een e-mailadres? Dan ontvangt u per post een ontvangstbevestiging.
Vult u het formulier voor de eigenaar van het gebouw in, laat dan hier uw contactgegevens achter
Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Wij gebruiken uw gegevens om uw verzoek tot opname in behandeling te nemen en te beoordelen. Ook kan het voorkomen dat NCG uw gegevens deelt met een derde partij, zoals een aannemer, ingenieursbureau of gemeente. NCG doet dit alleen als het noodzakelijk is voor de behandeling van uw verzoek.

Akkoordverklaring(verplicht)
(verplicht)
Heeft u de informatie niet eerlijk ingevuld, dan neemt Nationaal Coördinator Groningen uw aanvraag niet in behandeling.